在浙江省溫州市,醫保監管人員需監管百億級醫?;?、1300余家兩定醫藥機構、4萬余名醫藥從業人員、近800萬參保對象。溫州市醫療保障局瞄準醫?;鸨O管難題,以數字力量筑起醫?;鸨O管智慧防線,打造了“醫保信用數字監管”應用。9月1日,溫州“醫保信用數字監管”應用場景入圍浙江省信用數字化改革應用場景觀摩會。

  依托“醫保信用數字監管”應用,溫州市醫保局聚焦醫保醫師、定點醫療機構、醫保護士等醫療保障領域的9大主體和制度體系、指標體系、采集體系等5大體系,并以1個醫保信用數字監管平臺串聯相關醫保信用數據,開始了探索前行之路。

  為實現全領域醫保主體管理,醫保監管人員首先通過數字平臺完成醫保主體的信用信息歸集。集中的信用數據可以直觀地看出9類主體的信用情況,他們將據此對9類主體進行評價、定級。

  為實現全流程閉環管理,醫保監管人員初步構建了行業內分級分類監管機制。對信用良好的主體給予正向激勵指標,信用中等以下的主體將實施重點監管,并給予相應懲戒。

  以溫州某醫院骨科醫生王某為例,他的信用等級從優秀降為良好后,他將失去十佳醫師參評資格,其日常費用單據的審核比例也從10%提高到50%。

  為全方位強化工作保障,“醫保信用數字監管”應用歸集的信用數據還將橫跨多個場景與部門。據悉,歸集的信用數據現已納入衛健醫師職稱晉升考評體系、公安協同精準打擊欺詐騙保等體系。

  隨著“醫保信用數字監管”應用的推進,成效逐漸顯現。據統計,自應用上線以來,溫州市醫保局共追回違法違規費用1.12億元,占2019年建局以來追回總費用的58.33%;全市門診次均費用增速較上年同期下降9%。

  溫州市醫保局相關負責人表示,接下來,該局將圍繞“監管更有力、協同更有序、自律更有效”的目標,持續迭代優化,加快實現醫?;鹑I域、全流程的綜合監管、智能監管、精準監管。

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責任編輯:wuwenfei